Форма отзыва согласия на обработку персональных данных. ООО «БЕЛОРОВНО»
 
Отзыв согласия на обработку персональных данных
Кому: Генеральному директору ООО «БЕЛОРОВНО» Айданову И.Ф.
Адрес для корреспонденции: 644073, г. Омск, ул. Дианова, д. 20, пом. 3П
Электронная почта для направления заявлений: belorovno@gmail.com
От кого:
Фамилия: ______________________
Имя: ___________________________
Отчество: ______________________
Дата рождения: __________________
Контактный телефон: _____________
Контактный email: _______________
(заполняется субъектом персональных данных)

Заявление
Я, вышеуказанный субъект персональных данных, в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» отзываю своё согласие на обработку персональных данных, предоставленное мною ранее в ООО «БЕЛОРОВНО» при обращении за медицинской помощью или через сайт https://belorovno.ru.

Сведения о ранее данном согласии (заполнить по желанию, но желательно для ускорения):
· Дата и способ предоставления согласия (например, «15.03.2025 через форму онлайн-записи на сайте»): __________________
· Цель, для которой давалось согласие: __________________

Объём отзыва:
□ Полный отзыв всех согласий (и на общие, и на специальные категории).
□ Частичный отзыв: отзываю согласие на обработку только ______ (указать какие данные или для каких целей).

Я понимаю, что:
1. Отзыв согласия не прекращает обработку персональных данных, если она необходима для исполнения требований федеральных законов, в том числе для хранения медицинской документации (ст. 13 323-ФЗ, п. 7 ч. 1 ст. 6 152-ФЗ).
2. Оператор обязан прекратить обработку (кроме законных исключений) в течение 10 рабочих дней с момента получения уведомления.
3. О факте прекращения обработки либо о законном отказе мне будет направлен ответ на указанный мною email.

Дата: «__» __________ 20_ г.
Подпись: __________________

Для отправки: заполненную форму направить на belorovno@gmail.com или почтой.